§ 5 Abs. 1 lit. c der Musterbedingungen für die private Krankheitskostenversicherung (MB/KK) sieht vor, dass unter besonderen Voraussetzungen ein privater Krankenversicherer entscheiden kann, einen Behandler von der Erstattung auszuschließen. Oft wehrt sich der Behandler gegen einen solchen Ausschuss vor Gericht. In der Regel bleibt dies erfolglos, wie auch in dem vom OLG Hamm am 12.12.2016 entschiedenen Fall
Die Klage eines Arztes gegen seinen Ausschluss scheitert bereits daran, dass ein Anspruch einen unmittelbaren betriebsbezogenen Eingriff voraussetzt, der beim Erstattungsausschluss fehlt. Denn der Ausschluss führt nicht unmittelbar zu einer Behinderung, Einengung oder gar Verhinderung der beruflichen Tätigkeit des Arztes.
Davon unabhängig hat das OLG Hamm entschieden, dass das Vorgehen des privaten Krankenversicherers nicht rechtswidrig ist. Es bedürfe insoweit einer Abwägung der wechselseitigen Interessen, wobei zugunsten des Versicherers insbesondere zu berücksichtigen ist, dass er berechtigte Interessen und Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag mit der Patienten des betroffenen Arztes wahrnimmt.
Vom Arzt angeführte Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK hat das OLG Hamm gestützt auf die einheitliche obergerichtliche Rechtsprechung verneint.
Die Voraussetzungen dieser Regelunge hat das OLG Hamm im konkreten Fall bejaht aufgrund bereits in einem anderen Gerichtsverfahren festgestellter nicht vertretbarer Übermaßbehandlungen durch den klagenden Arzt, der im Übrigen auch nicht vorgetragen hatte, seine Behandlungs- und Abrechnungspraxis nunmehr geändert zu haben.
Im Ergebnis hat das OLG Hamm die Abwägung zwischen den zu berücksichtigenden Interessen des Arztes einerseits und des Krankenversicherers andererseits dahingehend vorgenommen, dass wegen des Gewichtes des Interesses des Versicherers an einer zutreffenden Leistungsabrechnung sowie auf der Grundlage des Maßstabes der Leistungspflicht des Versicherers gegenüber seinen Versicherungsnehmern ein eindeutiges Überwiegen der Interessen des beklagten Krankenversicherers vorliegt. Dieser sei im Rahmen der bestehenden Versicherungsverträge nur für „medizinisch notwendige“ Heilbehandlungen (vgl. § 192 Abs. 1 VVG) eintrittspflichtig und gehalten, im Interesse der Versichertengemeinschaft sparsam zu wirtschaften.
OLG Hamm, Urteil vom 12.12.2016 – I-6 U 214/15
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RA Arno Schubach
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Tags: Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Arzt, Ausschluss, MB/KK, medizinische Notwendigkeit, private Krankenversicherung, Übermaßbehandlung