Die Verpflichtung einer privaten Krankenversicherung zur Kostentragung vor Behandlungsbeginn im Wege der einstweiligen Verfügung ist nur ganz ausnahmsweise möglich. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn der Versicherungsnehmer die grundsätzliche Verpflichtung zur Übernahme der Kosten einer Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus verlangt.
Im konkreten Fall wollte ein Versicherungsnehmer die Übernahme von Kosten in Höhe von knapp 10.000,00 € für eine stationäre Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus, weil er in diesem bereits vorher operiert und weiter behandelt worden war. Er führte an, ein anderes Krankenhaus könne diese Heilbehandlung nicht durchführen. Da er lediglich ALG II beziehe, könne er die Kosten auch nicht vorschießen.
Das erstinstanzliche Gericht hatte die einstweilige Verfügung erlassen. Das OLG Düsseldorf hat mit Urteil vom 28.07.2016 – I-4 U 6/15 diese Entscheidung abgeändert und den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung zurückgewiesen. In Übereinstimmung mit der bisherigen obergerichtlichen Rechtsprechung hat es klar gestellt, dass nur unter besonderen Voraussetzungen eine solche einstweilige Verfügung erlassen werden kann. Es muss eine existentielle Notlage vorliegen, zudem muss feststehen, dass der Versicherte die Kosten einer lebenserhaltenden, eilbedürftigen Behandlung nicht selbst tragen kann und der Krankenversicherer diese Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird erstatten müssen.
Das OLG Düsseldorf konnte im konkreten Fall nicht feststellen, dass für den Versicherten eine ausreichende medizinische Behandlung, auch im Wege der stationären Versorgung, nicht zur Verfügung steht. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass eine medizinische Behandlung ausschließlich in der vom Versicherten genannten Klinik vorgenommen werden kann. Es sei insoweit nicht ausreichend, wenn der Versicherte vorträgt, dass die benannte Klinik über eine ausreichende Expertise verfügt und ihn bereits behandelt hat. Auch wenn eine Behandlung dort für den Versicherten wünschenswert bzw. sinnvoll sein mag, folgt hieraus nicht, dass dies medizinisch zwingend als einzige Möglichkeit geboten ist. Aus den dem Gericht vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen ergab sich nicht, dass andere neurochirurgischen Kliniken für eine entsprechende Untersuchung und Behandlung nicht ausreichend qualifiziert sind. Der Krankenversicherer hatte zudem unwidersprochen dargelegt, dass der begehrte Eingriff in allen Krankenhäusern, die dem Klinik-Card-Verfahren angeschlossen sind, vorgenommen wird, ohne dass der Versicherte aus eigenen Mitteln vorleisten muss.
Gerade weil mit einer einstweiligen (Leistungs-)verfügung ausnahmsweise die Hauptsache vorweggenommen würde, kann sich der Versicherte auch nicht darauf berufen, dass grundsätzlich eine medizinisch notwendige Behandlung in der von ihm bevorzugten Klinik nach § 4 Abs. 4 der Versicherungsbedingungen grundsätzlich erstattungsfähig sein kann.
Zutreffend hat das OLG Düsseldorf hierzu erläutert, dass dies nichts daran ändert, dass eine einstweilige Verfügung nur denkbar ist, wenn damit eine Notlage beseitigt werden muss. Eine solche liegt nur, wenn ansonsten der Versicherte die begehrte Behandlungsmaßnahme nicht erhalten kann. Hieran fehlt es, wenn der Versicherte ausreichend in anderen Krankenhäusern behandelt werden kann.
OLG Düsseldorf, Urteil vom 28.07.2016 – I-4 U 6/15
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RA Arno Schubach
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Tags: einstweilige Vefügung, Krankenhaus, Krankenversicherung, private, stationär